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第二节 慢性阻塞性肺疾病（第4页）

Ⅲ级（重度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％ＦＥＶ１＜３０％预计值或ＦＥＶ１＜５０％预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象　　【治疗】

ＣＯＰＤ急性加重且病情严重者需住院治疗。

（一）ＣＯＰＤ急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征１．症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。

２．出现新的体征（如发绀、外周水肿）。

３．原有治疗方案失败。

４．有严重的伴随疾病。

５．新近发生的心律失常。

６．诊断不明确。

７．高龄患者的ＣＯＰＤ急性加重。

８．院外治疗不力或条件欠佳。

（二）ＣＯＰＤ急性加重收入重症监护治疗病房的指征１．严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。

２．精神紊乱，嗜睡，昏迷。

３．经氧疗和无创正压通气后，低氧血症（ＰＯ２＜５０ｍｍＨｇ）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（ＰａＣＯ２＞７０ｍｍＨｇ）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．３）严重或恶化。

（三）ＣＯＰＤ急性加重期住院患者的处理方案１．根据症状、动脉血气、Ｘ线胸片等评估病情的严重程度。

２．控制性氧疗并于３０ｍｉｎ后复查血气。

３．应用支气管扩张剂。

增加剂量或频率；联合应用β２受体兴奋剂和抗胆碱能药物；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。

４．口服或静脉加用糖皮质激素。

５．细菌感染是ＣＯＰＤ急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理地使用抗菌药。

６．考虑应用无创性机械通气。

７．整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；识别和处理可能发生的并发症（如心力衰竭、心律失常等）。

（四）ＣＯＰＤ加重期的主要治疗方法１．控制性氧疗。

氧疗是ＣＯＰＤ加重期患者住院的基础治疗。

ＣＯＰＤ加重期患者氧疗后应达到满意的氧和水平（ＰａＯ２＞６０ｍｍＨｇ或ＳａＯ２＞９０％），但应注意可能发生潜在的ＣＯ２潴留。

给氧途径包括鼻导管或Ｖｅｎｔｕｒｉ面罩，Ｖｅｎｔｕｒｉ面罩更能精确的调节吸入氧浓度。

氧疗３０ｍｉｎ后应复查动脉血气以确认氧合是否满意及是否发生ＣＯ２潴留或酸中毒。

２．选用抗菌药。

当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗菌药。

ＣＯＰＤ患者多有支气管—肺部感染反复发作及反复应用抗菌药病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。

长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易致真菌感染，以采取预防和抗真菌措施。

３．选用支气管舒张剂

（１）溴化异丙托品气雾剂（ＭＤＩ）２喷，每日２～３次或本品１ｍｌ＋生理盐水２０ｍｌ以压缩空气为动力吸入。

（２）β２受体激动剂：喘乐宁或喘康速１～２喷，每日２～３次，病情重者可加用舒喘灵２．４ｍｇ，每日３次，或博利康尼２．５ｍｇ，每日３次口服。

（３）茶碱类：舒弗美０．１～０．２ｇ，每日２次或葆乐辉０．２～０．４ｇ，每晚１次口服。

对茶碱反应明显患者或难以耐受者可改用喘定０．２ｇ，每日３次口服，重症者可考虑静脉滴注氨茶碱。

４．使用糖皮质激素。

ＣＯＰＤ加重期住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。

激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松每日３０～４０ｍｇ，连续１０～１４ｄ。

也可静脉给予甲泼尼龙。

５．机械通气的应用