爬书网

手机浏览器扫描二维码访问

第二节 慢性阻塞性肺疾病（第3页）

此外许多硅沉着肺（矽肺）患者可合并慢性支气管炎，其症状与单纯支气管炎十分相似。

（７）慢性充血性心力衰竭：由于肺循环淤血或肺部感染，患者可出现反复发作性咳嗽、咯痰，但痰量通常不多，仔细询问可追问出心脏病病史，发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽，坐起后可缓解，双下肺可闻及湿音，体位变化时音可随之变化可听到奔马律，Ｘ线胸片、心电图、超声心动图检查可有助于诊断，发作时给快速洋地黄制剂、利尿剂反应良好可进一步证实诊断。

（二）阻塞性肺气肿

１．诊断依据

（１）年龄常大于４０岁，多有长期重度吸烟史。

（２）可有慢性支气管炎病史。

（３）起病隐袭，病情进展缓慢，可有咳嗽、咯痰。

早期表现为活动或劳累后气短，休息后可缓解。

之后随着病情加重，即使静息状态也会感到气短，并感乏力，体重下降，劳动力和生活自理能力丧失。

（４）早期可无明显阳性体征，典型肺气肿者呈桶状胸，肋间隙增宽，胸部呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，心浊音界变小，肺下界下移，肺底移动度减少，呼吸音普遍减弱，呼气相延长，语音传导减弱。

（５）胸部Ｘ线检查显示肺野透光度增强，周围肺血管纹理减少、变细，肋骨平直，横膈下降、低平、活动度减少，胸骨后间隙增宽，心影垂直、狭长，有时可见肺大疱。

高分辨率ＣＴ对于肺气肿诊断不仅敏感，而且可以协助临床分型诊断。

（６）肺功能测定显示应用支气管扩张剂后ＦＥＶ１≤８０％预计值，ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％，ＲＶ、ＴＬＣ、ＲＶ／ＴＬＣ％升高，ＤＬｃｏ下降。

２．鉴别诊断

（１）慢性支气管炎：本病与阻塞性肺气肿有许多相似之处，如均多见于中年以上长期吸烟男性，均有咳嗽、咳嗽等，但与肺气肿相比，慢性支气管炎患者发病常有明显季节性。

如果没有合并肺气肿则无活动（或运动）后气短病史，体检时无肺气肿体征，胸部Ｘ线检查仅有肺纹理增多、粗乱，无肺气肿征象。

肺功能测定时肺容积指标（ＶＣ、ＦＲＣ、ＲＶ、ＴＬＣ）无明显增加，ＤＬｃｏ不降低。

（２）支气管哮喘：哮喘发作时，尤其是重度发作时可出现过度充气体征，胸部Ｘ线检查酷似肺气肿，同时肺功能测定结果显示肺容积指标明显升高。

但是两者并不难鉴别，动态观察可发现待哮喘缓解后，或有效治疗后哮喘患者过度充气体征消失，Ｘ线片恢复正常，肺功能测定的肺容积指标也恢复正常。

另外即使在哮喘急性发作时期ＤＬｃｏ很少降低，这一点与肺气肿不同。

此外哮喘患者多在儿童时期发病，发作常有明显诱因，病情常有显著可逆性，支气管舒张试验阳性，而肺气肿多无上述特点。

（３）弥漫性肺间质纤维化：本病与肺气肿最容易混淆的是这类患者也可有咳嗽、活动后气短。

但本病可发生于任何年龄，病程较短，病情进展较快，常有乏力、刺激性干咳，中、重度患者肺体积变小，于双肺或肺底可闻及具有特征性的Ｖｅｌｃｒｏ音。

可见杵状指（趾）。

Ｘ线胸片早期者双下肺野呈毛玻璃样，之后可出现典型的弥漫性网状和结节影。

后期结节影增粗，并出现环状透亮区（蜂窝肺），胸部ＨＲＣＴ检查对本病诊断具有更大意义，可显示典型的结节改变。

肺功能测定显示为限制性通气功能障碍，肺容积变小，而ＦＥＶ１／ＦＶＣ％正常或增高。

动脉血气分析显示为单纯低氧血症，部分患者可能查出导致肺间质纤维化的原因。

（４）自发性气胸：肺气肿患者常易合并肺大疱，而巨型大型肺气肿与自发性气胸颇难鉴别。

前者病史较长，症状进展缓慢，有时可无症状而是在胸部Ｘ线检查时发现的。

而自发性气胸起病急骤，多有突发性剧烈的胸膜性胸痛和呼吸困难（慢性包裹性气胸者可无症状），体检时可见气管向健侧偏移，患侧局部胸廓膨隆，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，语音传导减弱，Ｘ线胸透可进一步证实。

引流治疗后病情明显缓解。

胸部Ｘ线检查时大泡性肺气肿气腔呈圆形或卵圆形，底缘向下凹陷，下缘外上方可见有肺组织，大泡内可见肺泡隔或血管的残留影，而包裹性气胸时的外下方气影向外下方倾斜，肋膈角内可见液平面，胸透时转动患者体位、断层片、尤其是胸部ＣＴ检查，有助于两病的进一步诊断。

（三）严重度分级标准

ＣＯＰＤ严重度分级标准见表２－１。

表２－１　ＣＯＰＤ临床严重度分级标准级别分级标准

Ⅰ级（轻度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％　ＦＥＶ１≥８０％预计值

有或无慢性咳嗽、咯痰症状

Ⅱ级（中度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％３０％≤ＦＥＶ１＜８０％预计值（ⅡＡ级：５０％≤ＦＥＶ１＜８０％预计值ⅡＢ级：３０％≤ＦＥＶ１＜５０％预计值）　有或无慢性咳嗽、咯痰症状

Ⅲ级（重度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％ＦＥＶ１＜３０％预计值或ＦＥＶ１＜５０％预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象　　【治疗】