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第二节 慢性阻塞性肺疾病（第5页）

５．机械通气的应用

（１）无创性间断正压通气（ＮＩＰＰＶ）：可降低ＰａＣＯ２，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的死亡率。

使用ＮＩＰＰＶ要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低ＰａＣＯ２的方法，从而提高ＮＩＰＰＶ的效果，下列ＮＩＰＰＶ在ＣＯＰＤ加重期的选用和排除标准可作为应用ＮＩＰＰＶ的参考。

选用标准：（至少符合其中两项）１）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现腹部矛盾运动。

２）中至重度酸中毒（ｐＨ７．３０～７．３５）和高碳酸血症（ＰａＣＯ２为４５～６０ｍｍＨｇ）。

３）呼吸频率＞２５次／ｍｉｎ。

排除标准：（符合下列条件之一）１）呼吸抑制或停止。

２）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）。

３）嗜睡、意识障碍及不合作者。

４）易误吸者。

５）痰液黏稠或有大量气道分泌物。

６）近期曾行面部或胃食道手术者。

７）头面部外伤，固有的鼻咽部异常。

８）极度肥胖。

９）严重的胃肠胀气。

（２）有创性（常规）机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸困难仍呈进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。

有创性机械通气在ＣＯＰＤ加重期的具体应用指征如下所示。

１）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动。

２）呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ。

３）危及生命的低氧血症（ＰａＯ２＜４０ｍｍＨｇ或ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜２０ｍｍＨｇ）。

４）严重的呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．２５）及高碳酸血症。

５）呼吸抑制或停止。

６）嗜睡、意识障碍。

７）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）。

８）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）。

９）ＮＩＰＰＶ失败或存在ＮＩＰＰＶ的排除指征。

在决定终末期ＣＯＰＤ患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性，患者自身意愿及强化治疗的条件。

最广泛使用的三种通气模式包括辅助—控制通气（ＡＣＭＶ），压力支持通气（ＰＳＶ）或同步间歇强制通气（ＳＩＭＶ）与ＰＳＶ联合模式（ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ）。

因ＣＯＰＤ患者存在内源性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ），为减少因ＰＥＥＰｉ所致吸气功耗增加和人—机不协调，可常规加用一适当水平（为ＰＥＥＰｉ的７０％～８０％）的外源呼气末正压（ＰＥＥＰ）。

６．其他治疗措施。

在严密监测出入量和血电解质情况下适当补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病均可考虑使用肝素或低分子肝素；积极排痰治疗；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及并发症（休克，ＤＩＣ，上消化道出血，肾功能不全者等）。

７．戒烟。

凡吸烟者应劝告患者尽早戒烟，并提供切实有效的戒烟方法。

８．出院医嘱。

包括坚持戒烟，具备条件者进行家庭长程氧疗，康复锻炼，预防感冒，定期复查肺功能（ＦＥＶ１，ＦＥＶ１／ＦＶＣ％），有症状时酌情使用抗胆碱能药、β２受体激动剂，缓释和控释茶碱、祛痰药物等。