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第四节 糖尿病酮症酸中毒（第2页）

每１～２ｈ估计液体出入量，了解液体平衡。

尿量可保持在１００～３００ｍｌ／ｈ，直到血糖降低至１４ｍｍｏｌ／Ｌ。

另外经常检查血钠，以确保随血糖降低，血钠升高。

如血糖降低血钠不升高，一定是水给予太多，将增加脑水肿的危险。

相反，当实测或纠正过的血钠≥１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，说明自由水不足，需补充低渗液。

２．胰岛素的应用法则和方法。

目前糖尿病酮症酸中毒治疗广泛使用小剂量胰岛素。

其理由是：①正常人空腹及餐后分泌的胰岛素的平均量是１Ｕ／ｈ。

②每小时每千克体重使用０．１Ｕ胰岛素，血循环中胰岛素浓度可达１００～２００μＵ／ｍｌ，这一浓度已足使胰岛素受体饱和。

胰岛素治疗与补液治疗同时进行，对于中毒以上的ＤＫＡ，一旦诊断，首选静脉持续数株胰岛素方案。

如果血钾浓度＞３．３ｍＥｑ／Ｌ，可先给予正规胰岛素，按０．１５Ｕ／ｋｇ体重的剂量一次性静脉冲击，然后再持续进行正规胰岛素０．１Ｕ／（ｋｇ·ｈ）（５～７Ｕ／ｈ成人）静脉滴注。

儿童ＤＫＡ患者中，仅推荐使用０．１Ｕ／（ｋｇ·ｈ）持续静脉滴注正规胰岛素治疗方案，而不推荐首次静脉胰岛素冲击治疗方案。

小剂量胰岛素通常可以使血浆葡萄糖浓度以５０～７０ｍｇ／（ｄｌ·ｈ）速度下降，胰岛素治疗１小时，如果血浆葡萄糖浓度不能下降５０ｍｇ／ｄｌ，则需重新评价脱水程度，如果补液量充足，可加倍每小时胰岛素输注剂量，直至血浆葡萄糖浓度以５０～７０ｍｇ／（ｄｌ·ｈ）下降。

下列情况下胰岛素用量减半：显著消瘦严重营养不良、对胰岛素低血糖敏感的老年人、血糖浓度小于１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。

血糖值低于１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ时，应持续静滴胰岛素，但液体应改为５％～１０％葡萄糖以避免低血糖。

３．钾的补充原则与方法

（１）糖尿病酮症酸中毒时总有钾的缺乏，一般缺乏量为３～５ｍｍｏｌ／ｋｇ。

（２）尽管患者入院时血清钾正常或增高。

（３）血钾随胰岛素开始作用而降低，因此开始补充胰岛素就应开始补钾，除非开始治疗时血钾大于６．０ｍｍｌ／Ｌ，或者经导尿证实无尿。

（４）治疗开始补钾速度１０～３０ｍｍｏｌ／ｈ，开始治疗时血钾越低，滴注速度可以越快，应用碳酸氢钠后应加快补钾速度。

（５）补钾目的是维持血钾浓度大于３．５ｍｍｏｌ／Ｌ。

（６）开始补钾主要用氯化钾，此后可用磷酸钾减少氯的负荷。

４．碳酸氢钠。

碳酸氢钠在糖尿病酮症酸中毒时应用一直存在争论，应用碳酸氢钠可造成不利影响包括：（１）应用碳酸氢钠后产生ＣＯ２弥散进入细胞降低细胞内ｐＨ。

（２）ＣＯ２弥散进入颅内引起中枢神经系统酸中毒。

（３）碳酸氢钠使氧离曲线左移而使组织缺氧。

（４）碳酸氢钠加重高渗与钠负荷。

（５）碳酸氢钠加重低血钾。

（６）酮体生成抑制后，体内已生成的酮体的一部分重新生成碳酸氢钠产生碱血症。

鉴于上述原因，目前主张当血ｐＨ大于７．１时，不需要碳酸氢钠治疗。

即使血ｐＨ小于７．１，也没有使用碳酸氢钠治疗的肯定指征，ｐＨ在７．１～６．９的严重酮症酸中毒，是否使用碳酸氢钠对患者预后没有差别。

其使用指征：并发乳酸性酸中毒或威胁生命的高血钾；严重酸中毒，经积极补充血容量后，仍存在低血压；严重酸中毒引起肺水肿，并发严重的高氯性酸中毒。

碳酸氢钠用法：１０～１００ｍｌ碳酸氢钠加入２５０～１０００ｍｌ的０．４５％盐水中，３０～６０ｍｉｎ滴完，每５０～１００ｍｌ检测１次动脉血ｐＨ；治疗持续至ｐＨ达７．１为止；为防止低血钾，每应用１次碳酸氢钠同时加用１０ｍｌ氯化钾。