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第四节 糖尿病酮症酸中毒(第1页)

概述】

20%新发糖尿病是以糖尿病酮症酸中毒(DKA)就诊。

已知患有糖尿病的患者发生酮症酸中毒的刺激因素包括感染、胰岛素应用依从性差、心肌梗死和胃肠道出血。

DKA的症状:包括多尿、烦渴多饮、疲乏、恶心和呕吐,进展1~2d。

25%的患者以腹痛为主要症状。

【诊断标准】

1.血糖大于13.9mmol/L。

2.血pH小于7.35。

3.阴离子间隙增大。

4.血尿酮体阳性。

5.血清有效胶体渗透压的测定。

6.血清有效胶体渗透压=2(K++Na+)+BUN+GLU钾和钠的两倍是因为还要包括它们的等量的阴离子。

尿素因能自由进入细胞,因而不包括在公式中。

诊断高渗的标准是渗透压大于320mmol/L。

【治疗原则】

治疗目标主要是恢复糖、脂肪正常代谢,使病死率降至最低。

治疗原则立即补充胰岛素,补液、补钾,消除诱因。

【药物治疗】

1.补液治疗。

糖尿病酮症患者普遍存在脱水,应按血糖升高的程度对实际测定的血清钠进行纠正,有助于判断脱水的情况。

当血糖升高时,水从细胞内向外和血管内运动,使血钠稀释。

纠正公式如下:

纠正血清钠=实测(Na+)+1.6×[血糖浓度(mmol/L)-5.5]/5.5酮症酸中毒时,测出的血清钠常轻度降低,纠正后血清钠常有轻度降低,纠正后常在正常上限,这说明钠水成比例丢失;纠正后血清钠升高说明有较大的自由水丢失,细胞内有脱水。

在应用胰岛素降低血糖后水从血管内向细胞内运动,应警惕引起低血压和休克。

液体治疗原则和方法:

儿童糖尿病酮症酸中毒的液体治疗:包括三个部分:纠正脱水、维持需要、补充继续丢失的水分。

液体治疗应在36h内完成体液平衡,最快不宜少于24h。

过快纠正血清渗透压会使水从细胞外向内转移,易诱发脑水肿。

开始治疗应该使用等渗盐水,血糖浓度在36~48h内在11~17mmol,血糖降低的速度应限制在5~8mmol/h。

成人糖尿病酮症酸中毒的液体治疗:液体治疗首要目的是恢复循环血量,防止并纠正大脑、冠状动脉及肾脏的低灌注。

液体以等渗为好,开始30~60min补充1000ml,以后每小时补充1000ml。

对脱水达10%或有低血压的患者应快速扩容,可选用血浆。

液体治疗第二个目标是补充总体液丢失,包括细胞内丢失的液体。

由于水丢失多于钠丢失,应使用0.45%盐水,病情轻者可6~8h补足。

每1~2h估计液体出入量,了解液体平衡。

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