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第三节 心脏瓣膜病（第1页）

心脏瓣膜病是常见的心血管疾病之一，在我国以风湿性心脏瓣膜病最多见。

目前，风湿热和新发生的心脏瓣膜病虽然明显减少，但是，由于链球菌菌株变异及出现对于青霉素等耐药菌株，风湿热有复燃趋势。

同时，随着人口的老龄化，老年退行性心脏瓣膜病增多，是造成高龄患者心力衰竭和心血管事件的主要原因。

二尖瓣疾病

二尖瓣是风湿性心脏瓣膜病中最常受累的心脏瓣膜，表现为二尖瓣炎症、增厚和瓣叶交界处粘连，占受累患者的９８％～１００％，主要表现为二尖瓣狭窄，少数为二尖瓣关闭不全，并常与二尖瓣狭窄并存。

二尖瓣病变可以由非风湿性病因引起，如老年退行性心脏瓣膜病表现为二尖瓣环钙化及二尖瓣后瓣叶后钙化的强回声光团；慢性炎症后遗留的二尖瓣叶增厚、钙化及回声增强；非细菌性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性心脏瓣膜病变等，均可累及二尖瓣。

先天性二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全少见。

（一）二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄是指二尖瓣口面积缩小，使血液流经二尖瓣时造成血流梗阻，绝大多数是由风湿性瓣膜病变所致，其次为老年退行性瓣膜病变，少数为先天性瓣膜病变。

风湿性二尖瓣狭窄患者，女性占２／３。

【诊断要点】

１．根据临床表现、病史及典型体征。

如第一心音亢进，拍击性开瓣音，心尖部舒张期雷鸣样杂音，诊断多无困难。

２．Ｘ线。

可见肺淤血、左房扩大及双房影征象，肺动脉段突出，心影呈典型梨形扩大，Ｋｅｒｌｅｙ＇ｓＢ线及Ａ线。

３．心电图。

可见二尖瓣形Ｐ波，或右室肥厚征象，Ｖ１导联Ｐ波可呈正负双向。

４．超声心动图。

①Ｍ型。

二尖瓣前叶曲线呈特征性城墙样改变；ＥＦ斜率下降缓慢，多在５０ｍｍ／ｓ以下；二尖瓣前后叶呈同向运动。

②二维超声心动图。

二尖瓣叶增厚，回声增强，舒张期瓣膜开放受限，瓣口缩小，呈小鱼嘴样活动，左房扩大，肺动脉扩张。

根据超声的改变可分为隔膜型与漏斗型，并可按瓣口面积将狭窄程度分为轻（１．５～２．５ｃｍ２）、中（１．０～１．５ｃｍ２）和重度狭窄（＜１．０ｃｍ２）。

【治疗原则】

主要是预防及治疗风湿活动及并发症，包括亚急性感染性心内膜炎、房性心律失常、房颤、咯血、肺水肿、心力衰竭、栓塞以及肺部感染等。

发生肺水肿或心力衰竭，及时控制病情，病情稳定后进行介入治疗或外科手术治疗，替换心脏瓣膜。

【治疗方案】

１．一般治疗

（１）预防风湿热复发。

有风湿活动患者应长期甚至终身应用苄星青霉素１２０万Ｕ，每月肌注１次。

（２）预防感染性心内膜炎。

（３）预防上呼吸道感染，一旦发现积极治疗。

（４）活动量以不出现心慌、气短为宜。

２．二尖瓣狭窄引起的咯血的处理。

镇静、吸氧、硝酸甘油静滴１０～１００μｇ／ｍｉｎ。

注意监测血压，保持一定的心排血量又要降低前负荷，收缩血压应保持在１００ｍｍＨｇ以上。

３．房颤。

急性房颤可首选西地兰０．４ｍｇ，缓慢静注，每日最大量不超过１．２ｍｇ。

约半数病例可转复为窦性心律或将房颤时的心室率控制在１００次／ｍｉｎ以内。