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第四章 循环系统疾病用药（第2页）

１．有上述典型的发作特点和体征，含硝酸甘油后能缓解；存在上述冠心病易患因素。

２．除外其他原因所致的心绞痛，结合发作时心电图检查特征，一般可建立诊断。

３．发作时心电图检查可见以Ｒ波为主的导联中，ＳＴ段压低，Ｔ波低平或倒置；心电图无改变者可考虑作心电图负荷试验和２４ｈ动态心电图，如心电图出现阳性变化或负荷试验阳性可做出诊断，诊断有困难者行放射性核素和冠状动脉造影术确诊。

【治疗常规】

治疗原则为改善冠脉供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，稳定并逆转动脉粥样硬化斑块。

（一）一般治疗

发作时应立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除，平时应尽量避免各种确知的足以诱致发作的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖，平时避免烟酒，调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不发生疼痛为度；治疗高血压、糖尿病、贫血等疾病。

避免诱发因素，采用健康的生活方式，戒烟限酒、心理平衡（避免紧张和精神应激），“迈开腿”

（通过运动减低体重）、“管住嘴”

（减少高脂肪的饮食，多食富含纤维素的谷物）、保护肺（不吸烟）；必要时调整日常生活与工作环境。

（二）用药常规

１．发作时的治疗

（１）立即停止活动，安静休息。

（２）药物治疗：硝酸甘油０．３～０．６ｍｇ置于舌下含化，迅速被唾液吸收，１～２ｍｉｎ见效。

长时间反复应用可产生耐受性，效力降低，停用１０ｈ以上，即可恢复疗效。

不良反应有头痛、头胀、面红、心悸等，偶有低血压。

硝酸异山梨酯５～１０ｍｇ舌下含化，２～５ｍｉｎ见效，可持续２～３ｈ。

也可用上述药物的气雾剂喷雾。

同时可考虑应用镇静剂。

２．缓解期治疗

（１）抗血小板药物：阿司匹林可降低血液黏稠度，减少心绞痛发作，减少死亡和心肌梗死发生率，一般服用每日７５～１５０ｍｇ；氯吡格雷每日７５ｍｇ单用或与阿司匹林合用。

（２）硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯５～２０ｍｇ口服，每日３次，服后半小时起作用，持续３～５ｈ；缓释剂可持续１２ｈ，可用２０ｍｇ，每日２～３次。

５－单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯类药物，每次２０～４０ｍｇ，每日２次。

硝酸甘油油膏或贴片涂或贴在胸前或上壁皮肤而缓慢吸收，用于预防夜间心绞痛发作。

要注意硝酸酯类药物的耐药性。

（３）β受体阻滞剂：降低心率和血压，从而降低心肌耗氧，缓解心绞痛发作。

注意与硝酸酯类合用有协同作用。

只要无禁忌证，β受体阻滞剂要坚持持续应用，不能停用，停用时要逐渐减量，以防反跳；哮喘患者禁用。

常用口服制剂有：美托洛尔２５～１５０ｍｇ，每日２～３次，缓释片１００～２００ｍｇ，每日１次；阿替洛尔１２．５～５０ｍｇ，每日１～２次；比索洛尔２．５～１０ｍｇ，每日１次。

兼有α受体阻滞作用的卡维地洛２５ｍｇ，每日２次。

（４）钙拮抗剂：扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。

治疗变异型心绞痛的首选药物，常用制剂有硝苯地平缓释片（１０～２０ｍｇ每日２次）或硝苯地平控释片（３０～６０ｍｇ每日１次）；地尔硫艹卓３０～１２０ｍｇ每日３次；维拉帕米４０～８０ｍｇ，每日３次或缓释剂每日２４０～４８０ｍｇ。

（５）中医中药：复方丹参制剂、通心络、脑心通、速效救心丸等均可在冠心病患者与其他西药合并使用，缓解心绞痛。

（三）介入治疗

以往临床观察显示，经球囊导管心肌血运重建术与内科保守疗法相比，能使稳定型心绞痛患者的生活质量提高（活动耐量提高），但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异；但随着心血管新技术的出现，尤其新型药物涂层支架及新型抗血小板药物的应用，介入治疗不仅可以改善患者的生活质量，而且可以明显降低心肌梗死的发生率和死亡率。

（四）外科治疗