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第四节 蛛网膜下隙出血（第3页）

脑肿瘤出血也可导致血性脑脊液，但从病史中可反映在出血以前即有脑瘤所致的各种症状。

蛛网膜下隙出血发生于妇女有月经不调、流产史者，要排除绒毛膜上皮癌颅内转移的可能性。

胸透及肺部摄片和尿妊娠试验有助于建立诊断。

白血病、再生障碍性贫血等血液病引起的蛛网膜下隙出血，可通过血常规和骨髓穿刺检查而得到证实。

系统性红斑狼疮、动脉炎等引起的蛛网膜下隙出血，从病史和血液检查可以得到有助诊断的线索。

没有以上各种病因线索的患者均应怀疑有颅内动脉瘤或动静脉血管畸形或ｍａｙａｍｏｙａ病的存在，而于适当时机进行脑血管造影。

确定蛛网膜下隙出血的病因诊断，脑血管造影具有重大意义，在急性出血阶段，选择适当时机进行造影是关键。

目前存在着两种意见，有人主张一旦蛛网膜下隙出血的诊断确立以后立即造影，另有人主张需待出血停止、病情稳定以后再做。

前一种意见的主要缺点是造影可加重脑血管的痉挛状态，使急性期症状加重，但它的优点是可以早些作出诊断，便于及时采取手术治疗。

后一种意见的主要缺点是许多患者在未能得到造影前就有可能复发出血或病情恶化，失去了手术治疗的机会。

目前我们采取了灵活的态度，对急性出血的病例一般都先给予一段密切观察的时间，如发现病情逐渐趋向好转，就继续等待，至出血停止后１～２周再做造影检查，如发现病情有所恶化则不再等待，立即造影。

造影一般是根据临床的体征来决定的。

有定位体征者，均应先做疑有病变侧的颈动脉造影。

如没有定位体征，则有时需进行“四血管”

造影。

【治疗常规】

治疗目的是防止再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。

１．一般处理和对症治疗。

去除引起蛛网膜下隙出血的原因。

对于急性蛛网膜下隙出血的一般处理与高血压性脑出血相同，对神志清醒者，给足量止痛药以控制头痛。

烦躁不安者，可适当选用镇静剂和止痛镇静药物，如地西泮１０ｍｇ，肌注。

其他如异丙嗪、可待因，必要时可短期用布桂嗪３０ｍｇ口服，或０．１ｇ肌内或皮下注射，在颅内压较高或呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、哌替啶等麻醉剂。

昏迷患者留置导尿管，按时冲洗。

大便秘结者，给予缓泻药和润肠药，如果导、开塞露等。

除非有明确手术指征，绝不搬动患者和进行非急需的检查。

保持呼吸道通畅，如有血压过高，宜徐缓降压。

在高血压患者中收缩压不宜低于１５０ｍｍＨｇ，有时血压忽高忽低，脉搏明显波动，体温也不稳定，可给予普鲁卡因１ｇ加氢化麦角碱０．６ｍｇ于１０％葡萄糖溶液１０００ｍｌ内静脉滴注，以改善自主神经功能。

２．减轻脑水肿。

蛛网膜下隙出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，患者常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。

一般应用２０％甘露醇２５０ｍｌ加地塞米松１０ｍｇ，静脉推注或快速静滴，每４～６ｈ１次，必要时用呋塞米２０～４０ｍｇ，肌注或静注，也可取得较好疗效。

３．防止再出血

（１）安静休息：应绝对卧床休息至少４周，大小便也不可起床。

有资料表明，蛛网膜下隙出血第１次发病后的２～４周，复发率和死亡率很高，４周以后复发者大为减少。

而凡能引起血压升高的因素，如过早活动、情绪激动、用力大便、剧烈咳嗽等，均可导致再出血。

尽量减少探视和谈话。

（２）调控血压：血压升高是引起蛛网膜下隙再度出血的主要原因。

所以，要注意控制血压。

一般要保持在平时水平，最好不超过１５０／９０ｍｍＨｇ，但不能降得太低，以防脑供血不足。

在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，如硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平等药物。

这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。

（３）抗纤溶药物：动脉瘤破裂出血处形成的凝血块，由于酶的作用可分解自溶而可能导致再出血，故一般都主张用止血药物治疗。