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第二节 急性心肌梗死（第3页）

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．有上述典型的临床表现、特征性的心电图改变及动态演变过程、实验室检查发现，诊断本病并不困难。

２．老年患者，突然发生的严重心律失常、休克、心力衰竭而原因不明，或突然发生的较重而持久胸闷和胸痛者，都应考虑本病的可能。

除应按急性心肌梗死处理外，短期内进行心电图和血清酶、肌钙蛋白测定等的动态观察，可以确定诊断。

（二）鉴别诊断

１．心绞痛。

胸痛很少超过１５ｍｉｎ，一般不伴有低血压或休克，心电图如有变化，一般为ＳＴ段下移，Ｔ波倒置，且常随胸痛缓解而恢复如前，无动态演变规律，变异性心绞痛患者可有ＳＴ段抬高，但时间短暂，无坏死性Ｑ波，无血清酶学升高。

２．急腹症。

如溃疡病穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等，患者多可查得相应的病史及客观体征，缺乏急性心肌梗死的心电图特征性改变和血清酶升高。

３．急性肺动脉栓塞。

突然发作胸痛、呼吸困难或有咯血，常伴有休克和右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强及第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等右心负荷加重的表现。

心电图电轴右偏，出现ＳＩＱⅢＴⅢ，Ｖ１导联呈ｒＳｒ及Ｔ波倒置。

４．主动脉夹层动脉瘤。

胸痛剧烈呈撕裂样，常放射至背、腰部及下肢，血压多不下降反而上升，两上肢血压有时出现明显差别，且常出现主动脉瓣关闭不全等，Ｘ线及超声心动图检查可发现主动脉进行性加宽。

【治疗常规】

对ＳＴ段抬高的ＡＭＩ，应早发现、早住院，加强院前就地处理。

治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注，到达医院后３０ｍｉｎ内开始溶栓或９０ｍｉｎ内开始冠状动脉介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死范围扩大、缩小心肌缺血范围，并保护心脏功能。

同时，可及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

非ＳＴ段抬高的急性心肌梗死的治疗可以应用抗凝抗血小板的抗栓治疗，而不采用纤维蛋白溶解药物溶栓；是否进行ＰＣＩ治疗，根据本地本医院条件和经验决定。

（一）ＳＴ段抬高的急性心肌梗死１．一般治疗

（１）监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。

（２）卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。

对血流动力学稳定且无并发症的ＡＭＩ患者卧床休息１～３ｄ，而对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。

（３）建立静脉通道：保持给药途径畅通。

（４）镇痛：ＡＭＩ时剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。

可给哌替啶５０～１００ｍｇ肌内注射或吗啡３～５ｍｇ静脉注射，必要时１～２ｈ后重复１次，若有胸痛，每４～６ｈ可重复应用，注意该药可导致呼吸功能抑制，并有恶心、呕吐、低血压等不良反应。

一旦出现呼吸抑制，可每隔３ｍｉｎ静脉注射纳洛酮０．４ｍｇ（最多３次）。

（５）吸氧：ＡＭＩ初发时即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气／血流比例失调所致的缺氧。

在严重左心衰竭、肺水肿和有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需要面罩加压给氧或气管插管机械通气给氧。

２．再灌注治疗。

对ＳＴ段抬高的ＡＭＩ应该尽早进行心肌再灌注治疗。

１ｈ内溶栓治疗的开通率可达８０％以上，随着时间的延长开通率不断降低，最佳时间是在发病后前３ｈ内。

尤其对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜１００ｍｍＨｇ）或心率增快（＞１００次／ｍｉｎ）的患者治疗意义更大。

经皮介入治疗越早实施挽救心肌越多，患者预后越好。

（１）溶栓治疗：ＡＭＩ溶栓治疗与安慰剂相比可明显降低死亡率，症状出现后越早进行溶栓治疗降低死亡率效果越明显（ＩＡ），但对梗死后６～１２ｈ仍有胸痛及ＳＴ段抬高的患者溶栓治疗仍可获益。

溶栓治疗获益的机理为挽救濒死心肌和预防心肌梗死后心室重塑。

（２）药物治疗

１）硝酸酯类药物。

ＡＭＩ患者使用硝酸酯可能轻度降低死亡率。

ＡＭＩ早期通常给予硝酸甘油静脉滴注２４～４８ｈ。