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第三节 心脏瓣膜病（第2页）

约半数病例可转复为窦性心律或将房颤时的心室率控制在１００次／ｍｉｎ以内。

转复后仍需考虑以抗心律失常药胺碘酮维持窦性心律。

慢性房颤用口服地高辛控制或和β－受体阻滞剂（如心功能较好）控制心室率至７０～９０次／ｍｉｎ为宜。

４．抗凝治疗。

用于心房颤动电转复前３周和房颤复律后４周，以及房颤不能转复者。

新近发生的房颤，有体循环或肺循环栓塞史者，二尖瓣（生物瓣或机械瓣）置换术后，低心排状态伴右心衰竭，二尖瓣中度狭窄而未作过心耳切除术的房颤患者，超声心动图检查左心房内有烟雾状回声（２０％患者左房内发生血栓）。

使用华发林２．５～３ｍｇ／ｄ抗凝，３～４ｄ复查一次ＩＮＲ，根据ＩＮＲ值调整华发林用量，直到控制ＩＮＲ在２．０～３．０。

５．心房颤动的复律。

心房颤动＜１年，左心房直径＜６０ｍｍ，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行药物复律或电复律。

复律要在充分抗凝３周的基础上，复律后再抗凝４周，预防栓塞。

药物复律：胺碘酮０．２ｇ，每日３次共５～７ｄ，然后改为０．２ｇ，每日２次共５～７ｄ，如仍未复律则在此基础上给于同步直流电复律。

然后改为０．２ｇ，每日１次维持。

６．如患者心功能受损治疗。

７．介入和手术治疗。

为本病有效的治疗方法，当二尖瓣口面积＜１．５ｃｍ２，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄症状。

经皮二尖瓣球囊扩张成形术成功治疗的患者疗效可维持１０～１５年，与闭式分离术相同，有经验的扩张成形术的成功率达９５％以上。

并发症有心肌穿破致心包填塞、血栓栓塞、二尖瓣及瓣下结构损伤，个别患者房间隔穿刺后遗留５ｃｍ房间隔缺损，以后可以缓慢闭合。

二尖瓣狭窄的手术有二尖瓣闭式分离术，直视下分离并施行二尖瓣成形术或并施行二尖瓣瓣膜置换术。

瓣膜置换术的手术病死率为５％，机械瓣的病损率为２％。

二尖瓣分离术后的大多数患者最终需要作二尖瓣瓣膜置换术。

目前二尖瓣瓣膜置换术多已采用机械瓣，生物瓣因有退行性变问题未解决，其生物瓣植入后的寿命在１５～２０年，故生物瓣只用在６０岁以上的二尖瓣狭窄患者。

瓣膜置换术后１０年生存率约为５０％，也有存活３０年以上的患者，机械瓣膜需要终生抗凝，所有的人工瓣膜都有跨瓣压差。

都不能达到自身瓣膜的血流动力学性能。

人工瓣血栓栓塞率＞５％，瓣膜置换术后心衰未得到改善多数是因为瓣周漏或植入瓣偏小，跨瓣压差大，或仍有风湿活动，导致心肌衰竭、肺淤血、继发细菌感染或混合感染而死亡。

【注意事项】

风湿性二尖瓣狭窄常伴有风湿活动，瓣膜置换术后心衰未得到改善，除了考虑人工瓣膜本身的故障外，要注意抗风湿治疗，同时有外科手术适应证时及早手术。

（二）二尖瓣关闭不全

定义：由于二尖瓣环、瓣叶、腱索或乳头肌的病理性损害，导致二尖瓣解剖结构异常和功能障碍，收缩期血液由左室反流入向左房。

风湿性二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存。

【诊断要点】

１．心尖部听诊。

有Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，向左腋下传导，常伴有第三心音；二尖瓣脱垂时，可在心尖部听到收缩期喀拉音伴有粗糙的收缩期喷射样杂音。

２．物理检查。

包括Ｘ线、超声心动图、心电图等显示左房、左室增大的证据。

３．超声心动图检查。

①Ｍ型超声心动图显示：心底波群中左房后壁曲线上Ｃ凹明显加深，出现时间提前，ＥＦ段下降速度大于正常。

②二维超声显示：二尖瓣尖部瓣缘增厚、变形、回声增强，前后叶在收缩期对合不全，左房左室增大。

二尖瓣脱垂时，可见到二尖瓣叶呈弓形越过二尖瓣环连线，凸入左房；而腱索或乳头肌断裂时，可见到二尖瓣叶呈连枷样回声，收缩期进入左房，舒张期进入左室。

③脉冲多普勒超声于二尖瓣左房侧可见收缩期反流束。