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第六节 肺 栓 塞（第2页）

典型ＰＥ呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

但很多疾病可影响患者的肺通气和血流状况，使判定困难。

４．螺旋ＣＴ和电子束ＣＴ造影。

能发现段以上肺动脉内栓子，是ＰＥ的确诊手段之一。

其直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

但对亚段ＰＥ的诊断价值有限。

５．磁共振成像（ＭＲＩ）。

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于碘造影剂过敏的患者。

且具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为确定溶栓方案提供依据。

６．心电图。

大多为非特异性改变。

较常见的有Ｖ１～Ｖ４的Ｔ波改变和ＳＴ段异常；部分病例可出现ＳⅠＱⅢＴⅢ征（即Ｉ导Ｓ波加深，Ⅲ导出现Ｑ／ｑ波及Ｔ波倒置）；以及完全或不完全右束支传导阻滞、肺型ｐ波、电轴右偏和顺时针转位等。

多在发病后即刻开始出现，其后随病程的演变呈动态变化。

７．超声心动图。

严重病例可发现右室壁局部运动幅度降低、右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流速度增快、下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。

提示肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，但尚不能作为ＰＥ确诊依据。

若在右房或右室发现血栓或肺动脉近端血栓，同时患者临床表现符合ＰＥ，可作出诊断。

８．肺动脉造影。

为ＰＥ诊断的经典方法，敏感性和特异性分别为９８％和９５％～９８％。

ＰＥ的直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。

间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。

但为有创性检查，可发生严重并发症甚至致命，应严格掌握其适应证。

【诊断】

（一）诊断要点

目前ＰＴＥ的诊断仍然存在着困难，临床诊断的准确率不及５０％，如果临床评估加上一项或多项非侵入性检查方法，则可明显提高诊断或除外ＰＴＥ的准确率。

肺血管动脉造影是公认的诊断金指标，但是昂贵有创，因此在怀疑ＰＴＥ时采用非侵入性诊断手段显得尤为重要，其中包括肺螺旋ＣＴ、肺通气灌注扫描、Ｄ－二聚体测定，某些情况下需要做下肢血管超声等。

对怀疑ＰＴＥ者进行这些检查后，９９％的患者可做出确诊或除外诊断，而不需要肺动脉血管造影。

为便于临床上对不同程度的ＰＴＥ采取相应的治疗，２００１年中华医学会呼吸病学分会制定了肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案），建议将ＰＴＥ作以下临床分型：大面积ＰＴＥ（ｍａｓｓｉｖｅ，ＰＴＥ）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜９０ｍｍＨｇ，或较基础值下降幅度≥４０ｍｍＨｇ，持续１５ｍｉｎ以上。

须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。

非大面积ＰＴＥ（ｎｏｎｍａｓｓｉｖｅ，ＰＴＥ）：不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。

此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积ＰＴＥ（ｓｕｂｍａｓｓｉｖｅＰＴＥ）亚型。

（二）鉴别诊断

１．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。

２．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺功能亢进。

３．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其他心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。